Рецензия на проведенную медицинскую экспертизу в ФГБУ Российском центре судебно-медицинской экспертизы Минздрава России г. Москва (страница 5, анализ проведенного экспертом исследования ч.2)
Анализ проведенного экспертом исследования ч.2
Анализ оказания медицинской помощи (УБИТОЙ МАМЕ) свидетельствует о ненадлежащем оказании ей медицинской услуги в лечебных учреждениях, оказывающих ей медицинскую помощь.
В рамках реализации проекта «Независимая медицинская экспертиза – инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России» предложено определение дефекта медицинской помощи в качестве обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований в соответствие с нормой статьи 309 Гражданского Кодекса РФ, Законом РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 04.06.2018) "О защите прав потребителей" установлены следующие общие определения, используемые также в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), которая относится к юрисдикции Закона РФ «О защите прав потребителей»:
«недостаток услуги - несоответствие услуги или обязательным требо-ваниям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно ис-пользуется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора;
существенный недостаток услуги - неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки;
безопасность услуги - безопасность услуги для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации, а также безопасность процесса оказания услуги».
Исходя из определения недостатка услуги предложено определение дефекта медицинской помощи (услуги) и установлены критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности.
Дефект медицинской помощи (услуги) – это:
- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством о здравоохранении об обязательном медицинском страховании (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – услуга повлекла за собой недостижение цели медицинского вмешательства - услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход);
- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) требованиям или условиям договора (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) услуга повлекла за собой недостижение цели медицинского вмешательства - услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход);
- нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти.
- нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения (в т.ч. клинические протоколы и рекомендации) (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – отсутствует в доступной форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи);
- нарушения требований безопасности медицинской услуги (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – ей в доступной форме не была доведена полная информация о риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи);
- несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается (причинение вреда жизни и здоровью пациентов) (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – услуга вызвала недостижение цели медицинского вмешательства иуслуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход).
Обычно предъявляемые требования в здравоохранении по проблеме безопасности медицинской деятельности в двуединой системе государственного контроля и контроля системы ОМС в соответствие с нормами статьи 309 Гражданского Кодекса РФ предполагают следующие подходы к безопасности:
1. Безопасность медицинской помощи (услуги, вмешательства) - отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, соответствующего номенклатуре медицинских услуг, выполняемого с диагностической или лечебной целью по показаниям в соответствие с имеющимся заболеванием, с учетом противопоказаний к вмешательству, в специально предусмотренном, нормируемом и приспособленном помещении специалистом, имеющим допуск к выполнению вмешательства на основании имеющихся у него документов об образовании и сертификата специалиста (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – имеется необоснованный риск в связи с которым произошло недостижение цели медицинского вмешательства и услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход).
2. Риск медицинского вмешательства - вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство; оценивается экспертом:
а) по наличию объективных и субъективных условий для возникновения неблагоприятного исхода или недостижения поставленной цели меди-цинского вмешательства (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – произошло не достижение цели и услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход);
б) по выполнению объема и качества профилактических мер неблагоприятного исхода и недостижения цели медицинского вмешательства (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – имеется не достижение цели медицинского вмешательства -услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход).
3. Риск в здравоохранении является не обоснованным и медицинская услуга признается не отвечающей требованиям безопасности при следующих обстоятельствах:
3.1. Рискованное медицинское вмешательство не предусмотрено номенклатурой медицинских услуг.
3.3. Рискованное медицинское вмешательство выполняется за пределами специально предусмотренного, нормируемого и приспособленного помещения.
3.5. Рискованное действие осуществляют с пренебрежением достижения общественно полезной цели, т. е. сохранения жизни и здоровья пациента (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – произошло недостижение цели медицинского вмешательства - услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход).
3.6. Применение конкретного метода диагностики или лечения осуществляется вне медицинских показаний к нему и/или при и наличии противопоказаний, в т.ч. по другим параметрам состояния здоровья пациента и сопутствующим заболеваниям (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) – произошло недостижение цели медицинского вмешательства - услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход).
3.7. Цель рискованного вмешательства может быть достигнута без риска другими вариантами вмешательств.
3.8. Риск развития ятрогенного осложнения, неблагоприятных последствий и смерти пациента при предлагаемом конкретном вмешательстве выше, чем риск развития неблагоприятного исхода без применения данного метода.
3.9. Наступление вредных последствий предлагаемого конкретного вмешательства не неизбежно, а не лишь возможно (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) произошло недостижение цели медицинского вмешательства - услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход).
3.10. Не использованы без положительного результата все менее опасные методы диагностики и лечения.
3.11. Врач не прогнозирует типичные возможные осложнения применяемого им метода и/или не предпринимает мер для их предотвращения, своевременного выявления и лечения (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ).
3.12. Пациент не согласен на применение рискованных медицинских действий.
Безопасность медицинской деятельности – это, прежде всего, организационные усилия и деятельность руководства медицинской организации по тотальному исключению из практики условий и обстоятельств оказания небезопасных услуг пациентам.
В этом контексте исполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, в которых и изложены специальные требования (в т.ч. организационные, общие и специальные) по оснащению, лекарственному и кадровому обеспечению, технологическим составляющим (перечень медицинских услуг с кратностью), является инструментом безопасности медицинской деятельности.
Закон РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является основным законом, регулирующим правоотношения при оказании медицинской помощи.
Пункт 21 статьи 3 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является отправным для эксперта медицинской помощи, т.к. вводит в оборот характеристики качества медицинской помощи:
- своевременность оказания медицинской помощи,
- правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи (отсутствует у (УБИТОЙ МАМЫ) – вмешательство плановое, в то же время произошло недостижение цели вмешательства и услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход);
- степень достижения запланированного результата (отсутствует у (УБИТОЙ МАМЫ) – у нее в результате медицинского вмешательства произошло недостижение цели медицинского вмешательства и услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход).
Из этого определения следует, что невыполнение показанной медицинской услуги, включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи, по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и неправильности выбора методов диагностики и лечения.
1.1. Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
1.2. Статья 64 Закона РФ № 323-ФЗ и часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяют: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».
Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ определяет качество медицинской помощи, как степень достижения запланированного результата. Исходя, из определения характеристики качества медицинской помощи, как степени достижения запланированного результата, следует признать следующие выводы.
1.3. Планирование у пациента летального исхода в стационаре не соответствует цели оказания медицинской помощи, т.к. целью ее оказания является – улучшение или облегчение состояния (заболевания) или создание условий (терапевтическим, хирургическим или иным вмешательством) для выздоровления пациента от имеющегося заболевания.
1.4. В системе ОМС в соответствии с приложением 8 «Перечень осно-ваний для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты меди-цинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144), к дефектам оказания медицинской помощи, т.е. ненадлежащему качеству медицинской помощи относят:
- «3.2.3. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, медицинских вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания» (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) - ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, медицинских вмешательств повлекли за собой недостижение цели медицинского вмешательства и услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход);
- «3.3.2. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания» (имеется у (УБИТОЙ МАМЫ) - произошло недостижение цели медицинского вмешательства и услуга повлекла за собой ухудшение состояния здоровья и летальный исход).
Таким образом, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания у пациента – дефект качества медицинской помощи. Из этого следует, что в процессе оказания медицинской помощи запрещается создание риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода), а планирование летального исхода у пациента в стационаре – это реализация на практике риска прогрессирования имеющегося заболевания.
На момент поступления пациентки в стационар 12.01 показаний для оперативного лечения не было.
Об этом же свидетельствуют и выявленные экспертами дефекты оказания медицинской помощи (представлены на стр. 117 – 122 рецензируемого Заключения).
Следует отметить, что в соответствии с Приложением к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»):
п.25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.
П.26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в пунктах 24 и 25 Медицинских критериев, произ-водится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.
В соответствии с Приложением к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»), недостатки оказания медицинских услуг привели к смерти (УБИТОЙ МАМЫ) (причиной смерти (УБИТОЙ МАМЫ) явилась хроническая язва луковицы 12-перстной кишки, осложнившаяся развитием кровотечения из язвы с тяжёлой постгеморрагической анемией) что повлекло за собой тяжкий вред здоровью в соответствии с Приложением к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития), п. 6.1. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 г. №194н: п. 6.1.
Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния.
Согласно ст. 198 УПК РФ при назначении и производстве судебной экспертизы подозреваемый, обвиняемый, его защитник, потерпевший, представитель вправе:
1) знакомиться с постановлением о назначении судебной экспертизы;
2) заявлять отвод эксперту или ходатайствовать о производстве судебной экспертизы в другом экспертном учреждении;
3) ходатайствовать о привлечении в качестве экспертов указанных ими лиц либо о производстве судебной экспертизы в конкретном экспертном учреж-дении;
4) ходатайствовать о внесении в постановление о назначении судебной экс-пертизы дополнительных вопросов эксперту;
5) присутствовать с разрешения следователя при производстве судебной экспертизы, давать объяснения эксперту;
6) знакомиться с заключением эксперта или сообщением о невозможности дать заключение, а также с протоколом допроса эксперта.
2. Свидетель, в отношении которого производилась судебная экспертиза, вправе знакомиться с заключением эксперта.
Кроме того, комиссия экспертов тем самым игнорирует положения ст.4 ФЗ От 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)
